聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳並發症的研究及防治方法分析：
聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳並發症的研究及防治方法分析，目的對聚丙烯酰胺水凝肢注射隆乳並發症的研究及防治方法進行探討。方法①總結135例患者 經聚丙烯酰胺水凝肢注射隆乳後並發症的發生情況.②統計近年來文獻報道的聚丙烯酰胺水凝肢注射倏乳的並發症 發生的相關資料③分析並發症發生的原因、規律及防治方法。結果135例隆乳患者發生並發症者5例，占3.70% (硬節占並發症的60%)文獻統計了 10708例患者，出現並發症者665例，平均為6.21%。總結其中標明並發症總 數及詳細分類的900例發現，其發生率依次為硬結58.89%、血腫10. 11%、無菌性炎症7. 78%、感染6%、胸大肌炎 5%、不對稱4 56%、聚丙烯酰胺水凝肢滲漏3. 44%、移位1.22%、其他3%等，各種並發症的發生，有！定的時間規 律，分析並發症差異的原因並提出了防治方法。結論並發症的發生率，主要與操作的規範性及專業技術水平密切 相關；專業技術培訓及適應證的掌握、注射過程和注射後處理的規範化是關鍵；目前的並發症是能夠防治的。
近年來，聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide hydrogel PAMHG)作為軟組織填充劑，在美容整形 臨床中的應用越來越廣泛，但同時應用後的並發症 在國內外也有報道，聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳並發症的研究及防治方法分析，特別是注射隆乳後出現的並發 症。因此很多學者對PAMHG的臨床應用，提出了 質疑。筆者查閱了近年來關於PAMHG注射隆乳的並發症的相關文獻，結合135例PAMHG注射隆 乳術的臨床經驗，總結並發症發生的規律並分析其 產生的原因及防治方法。
1資料來源
資料來源於1999年至2004年8月的《中國實用 美容整形外科雜誌》（原名《實用美容整形外科雜 誌誌>)、《中國美容醫學》、《中華整形外科雜誌誌〉、《牡丹 江醫學院學報》、《中華醫學美學美容雜誌》、《四川醫 學》上發表的24篇關於PAMHG注射術後並發症的 文章，及筆者的135例PAMHG注射隆乳術的臨床經
驗和23例其他醫院PAMHG注射隆乳後並發症患者。 1.1文獻資料查閱標明病例總數及並發症發生 例數的17篇文章中，應用PAMHG者共10 708例， 其中出現並發症者665例，發生率為6.21%。最高 發生率為 32. 97% (0/91 )[1]，最低為 0.68% (3/ 442)2]。而查閱的24篇關於PAMHG注射術後並 發症的文章中，其並發症種類及比例見表1。
1.2臨床資料筆者自2000 ~2003年，應用國產 PAMHG為135例患者行注射隆乳，其中發生並發 症者5例(感染2例、硬結3例，其中1例合並右側 乳房下皺襞韌帶撕裂、PAMHG移位）發生率3.70% (硬結占並發症的60%)在外院經PAMHG注射術 後，並發症發生者23例，其中硬結16例（69.57%) 感染 4 例（17. 39%) PAMHG 移位 2 例（8. 69%) 血腫2例(其中1例為感染合並血腫)。
2並發症發生規律的分析
近年來，國內臨床醫師應用PAMHG行注射隆 乳者較多，其並發症的發生率相對穩定(6% ~ 7%) 其中硬結在並發症中占50%以上，有散在性、彌散 性和彌漫性（乳房整體較硬）硬結。血腫占10. 11%，為第2位，再次為無菌性炎症、感染等。其中 血腫、感染和PAMHG移位，對神經的牽涉常伴有 疼痛(查閱的文獻中有作者將其報道為並發症)和其 他不適感。感染、疼痛、血腫一般出現於術後1周 內;局限性硬結一般於術後即可觸及，也有患者於術 後1周行按摩時，感覺明顯;患者自我感覺症狀明顯 時，大多在術後1 ~2個月[3] ;PAMHG移位和滲漏 常發生於拆線後；術後2 ~3周，感染的發生率較高， 但有作者報道術後3年出現血腫和感染的病樹4。
筆者的5例並發症患者發生的時間為：1例術 後1周，出現紅腫熱痛（感染）1例術後3周，出現 炎症反應;硬結均在按摩時發現;術後1個月，出現 下皺襞PAMHG移位。外院來就診的並發症患者 中，感染者於術後1 ~ 3周，硬結者於術後1個月至 1年，PAMHG移位者於術後3周和2個月，血腫者 於術後1周和10天。
3防治方法分析
3.1硬結對於硬結的處理有較多的報道 硬結主要產生於各種原因引起的使乳房局部張力不 均。筆者認為，應掌握配製PAMHG注射液的濃
度，注射後需重視首次按摩、塑形（使乳房張力均 勻)，既可及早發現硬結，又可在包膜尚未形成時，通 過按摩去除多數硬結。若己形成硬結，可根據發生 的原因，采取不同的治療措施:若誤注入乳腺體內， 形成局限性硬結，可穿刺抽出PAMHG;若硬結為可 移動的、散在的，可行穿刺或注入液體，使包膜破裂； 若堅硬較大的硬節（可能是多個囊結形成的類似蜂 窩狀的結構n )，其中不僅有PAMHG硬節，同時在 多個硬節之間，有纖維包塊形成，除了穿刺之外，還 需注入確炎疏鬆A (康寧克通)，以使纖維軟化和分 解;若結節頑固，則需要手術清除。
3.2血腫乳腺後血管細8]，注射隆乳時，毛細血管 破裂造成。較大的出血，聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳並發症的研究及防治方法分析，可能是誤傷胸廓內動脈的穿 支造成。需要術者在操作時，切忌粗暴和追求快速， 須準確、勻速注射，同時避免盲目操作及在乳房內側 和下方多次穿刺。有的血腫是因注射時，誤入胸大肌 引起的肌肉滲血，較小的血腫，可在應用止血藥物和 抗感染的基礎上觀察;較大的血腫需要盡快抽出 PAMHG,局部加壓包紮，必要時可行乳暈下切開。
3.3感染早期的感染與操作方法密切相關。除掌 握適應證外，須嚴格無菌操作。早期感染一般為金葡 杆菌和大腸杆菌，需有針對性地使用抗生素。晚期感 染一般與機體抵抗力下降及術區愈合不佳(引起逆行 性感染)有關。所以術後的護理和術區處理很重要。 應於切口處縫合1、2針，既有利於愈合，也可減小瘢 痕的產生。早期的輕度感染，可在敏感試驗的指導 下，使用大劑量的抗生素並觀察;若感染未控製，則須 立即抽出PAMHG,用抗生素鹽水衝洗腔隙並引流加靜 脈輸入抗生素，至感染得到控製，可在治療後3個月， 再次注射PAMHG。筆者的患者中，有2例感染，術後1 周感染者1彳列應用抗生素1周後得到控製;術後3周 感染者1例抽出PAMHG並對症治療3個月後，再次 注射PAMHG;外院的患者均抽出部分及全部 PAMHG,靜脈輸入和局部使用抗生素，效果良好。
3.4無菌性炎症和胸大肌炎由於PAMHG異物 的存在，發生炎症後，治愈效果欠佳。早期可行物理 療法，若效果不佳，則須立即抽出PAMHG,用抗生 素鹽水反複衝洗並引流，然後對症治療。
表1文獻並發症的統計（各種並發症的例數及百分數)
硬結感染血腫胸大肌炎無菌性炎症材料滲漏移位不對稱其他並發症總數
5305491457031114127900
58. 89%6%10. 11 %5%7.78 %3.44 %1.22 %4.56 %3%100%
3.5 PAMHG滲漏和移位PAMHG的滲漏多與 操作方法有關。而穿刺經過處有PAMHG殘留者，
通常是造成術後切口裂開的原因。對此，筆者采取腋 下皺襞入路，進針時先沿皮下進針2 ~3 cm,然後再斜 向下深入至乳腺後間隙，拔出穿刺針後，注射通道自 然閉合，可有效地防止PAMHG滲漏。即使在斜下方 通道有少量PAMHG殘留，外形可與正常胸大肌走行 和副乳方向一致，不影響乳房外形。如果采取下皺襞 入路，若PAMHG於通道殘留，則會形成水滴狀乳房 外形。而且由於重力作用，PAMHG外滲的發生率，要 遠高於腋下入路。有學者認為，腋下入路向乳房下極 注射時，可能會損傷下皺襞韌帶[9。筆者認為，如果 掌握乳房解剖知識，謹慎操作，是可以避免的。
3.6不對稱PAMHG注射隆乳用於修複不對稱 的乳房外形，其操作較簡單。如果整體形態滿意而 對稱性稍差者，可采取部分抽出或補充注射的方式 調整，但須補充注射於原來的PAMHG囊內，必要時 可以用注射針刺破己經形成的包膜囊壁，防止由於 注入不同層次，而引起手感較差及形成多囊壁。
3.7其他疼痛、心理障礙、內分泌紊亂、“泥沙樣 改變”等6 10 ~13]。聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳並發症的研究及防治方法分析，疼痛常常是感染、血腫、硬結和注 射層次不正確，造成的神經壓迫和運動性不適的結 果，應針對疼痛的原因正確處理，以解除疼痛；內分 泌紊亂可能與心理因素相關，目前尚無PAMHG與 內分泌相關性的研究；心理障礙應根據具體情況給 予處理，因美容本身主要是滿足患者心理需要，所以 必要時應更換假體以滿足患者的需要。
PAMHG注射後形成的包膜組織行電鏡觀察， 發現有包膜細胞的死亡[14 ;將PAMHG行大鼠皮下 埋置後，於腎髒病理學檢查中發現腎小管上皮有腫 脹變性壞死等病理變化[15];對1例患者行PAMHG 注射後，肉眼觀察見少量胸大肌組織有變性壞死跡 象[1還有免疫功能發生變化者[17。由於樣本較 少，對以上的變化還有待進一步觀察、研究。
4結果
筆者的5例並發症患者及外院來就診的23例並 發症患者，經對症處理，效果滿意;而文獻中的並發症 患者均經對症處理後緩解。對於免疫功能和腎小管 上皮等的改變，筆者將在臨床及實驗中繼續觀察。
5討論
5.1麵臨的問題PAMHG的臨床應用，特別是近 年來PAMHG的國產化(奧美定）為軟組織填充劑的 應用，増添了新的途徑。如何科學地評價PAMHG的 價值，需要學者們不斷地進行經驗總結和實驗研究， 但是並發症的報道，提醒臨床醫師應不斷地尋找原因 及防治方法，以避免或減少並發症的發生。 發生與術者的素質，密切相關18。同時筆者發現，並 發症的發生率在不同的術者之間，差別很大(0. 68% 32.97%)，其固然有對並發症認定標準上的差異。 但是非法行醫、違規操作以及醫療條件和技術水平 的不合格，是並發症發生率較高的主要原因，這就嚴 重製約了 PAMHG的廣泛應用。
5.3特殊硬結的處理所有並發症中硬結的發生 率最高，這與凝膠狀物體在組織中的分布情況及張 力狀況有關，筆者己分析報道[7]。應根據硬結不同 的性質和形態，行具體的分析和處理。目前認為，手 術清除或穿刺抽出是可以解決的，但是如果是多囊 狀蜂窩樣組織的硬結，除手術和穿刺方法外，應用康 寧克通是必須和有效的。
5.4 PAMHG的清除方法針對PAMHG的清除筆
者的經驗是以衝洗引流為主。如果是蜂窩狀的硬節建 議在注入抗生素鹽水衝洗的同時，聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳並發症的研究及防治方法分析，利用吸脂的術式，在 PAMHG聚集處進行抽吸效果明顯可靠。由於PAMHG 有高度親水丨性囊壁被抽吸破壞後抗生素鹽水是完全可 能最大程度地溶脹PAMHG並引流、抽吸出來。
5.5並發症的差異問題查閱文獻發現，PAMHG 注射隆乳並發症的發生率，平均為6. 21%,這與假體 隆乳並發症的發生率（3. 84%~7.49% 1920 )相近； 矽膠假體隆乳術後，其假體破裂率為5 %~51 %;包 膜攣縮平均發生率為40% (最高75%)還有感染、 出血、血栓形成、皮膚壞死、鈣化等並發症。其中的 囊破裂、滲漏、攣縮、纖維鈣化等均是材料的原因。 發生並發症後是不可逆的，須行二次手未21]。以上 的差異及統計，與臨床醫師的認同方法有關，需要學 者們進一步的觀察和研究。
無論是筆者的臨床病例總結還是對文獻的回 顧，目前為止，筆者認為，PAMHG注射隆乳所出現 的硬節、血腫、感染等並發症，均是可以控製和治療 的;對於內分泌和腎小管上皮的變化及心理障礙等 並發症，筆者將繼續觀察和研究。
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