聚丙烯酰胺水凝膠（以下簡稱水凝膠）作為軟組織填 充劑是從1997年開始引進我國，並曾廣泛迅速地應用於 注射隆乳術，據有關方麵統計目前應用已達10多萬例次 以上。近年來水凝膠注射隆乳術後並發症的報道較多，其 發生率達18.3%?32.96%[1]。該產品雖已禁止在臨床使 用，但遺留的問題不是在短時間能夠消除的，術後並發症 問題日益突出。2005年12月?2008年1月筆者共診治了 226例在外院行水凝膠注射隆乳出現並發症的患者，並及 時采取手術取出，術後療效基本滿意，其中61例同時置 入假體，效果良好。
1臨床資料本組共226例，其中85例未曾生育哺乳，141例為哺乳 後乳房萎縮，年齡20?38歲，注射水凝膠隆乳術後並發症出 現時間為6個月?3年，注射量100?250ml，所用製品為進 口及國產兩類。並發症的主要表現為：①疼痛200例，占 88.5%，其中180例為隱痛，占79.6%，20例為劇痛，占9.9%， 並隨上肢活動加劇;②硬結185例，占81.9%，為大小不等位 置各異的包塊;③乳房區遊走性包塊63例，占27.9%，隨體位 的變化包塊的位置發生變化；④患側上肢外展明顯受限35 例，占15.5%，運動時疼痛，可在胸大肌下觸及痛性包塊；⑤急性感染12例，占5.3% (圖1)
2手術方法226例均行MRI核磁共振影像學檢查，其中193例部分 水凝膠注射部位相對集中位於乳房後間隙，部分位於皮下， 乳腺組織內、胸大肌內。另33例則分布散亂。手術治療我們 均采用高位硬膜外麻醉，乳暈下半環切口。首先切開乳暈皮 膚及皮下組織後沿腺體包膜淺麵向下剝離，直至腺體下極， 繼續向深麵分離自此打開腺體後間隙，如果注射層次較好， 此時可以見到質地柔軟如同果醬樣呈淡黃色或淡紅色細小 半透明顆粒聚集呈糊狀的注射物流出。如果注射層次比較混 亂，注射物與周圍組織形成大小不等的包囊，囊壁包膜薄而 質脆，廣泛散布在組織中，難以徹底清除，如有多個腔隙，必 須切斷隔膜使之形成一個相通的腔隙，然後注入大量的生理 鹽水，一邊灌洗一邊吸引。如果累及腺體或肌肉，即需切開腺 體或肌膜，用刮匙或者血管鉗去除注射物。如果包膜較厚或 組織變性粘連明顯，就必須切除部分肌肉及腺體組織並送病 理檢查，盡量隻去除最嚴重的部分組織，對於受侵蝕較輕的 部分予以保留，以減輕對乳房的損失而最大限度的保持乳房 的形狀。最後再次用大量的抗生素鹽水灌洗，直到衝洗液清 亮為止，同時用手指探查腺體及肌肉組織，此時應該不再有 結節感，乳房已較術前柔軟。盡管我們的方法是在直視下去 除注射物，由於水凝膠具有浸潤性，我們仍不能肯定水凝膠 被完全取淨，我們建議術後3個月後複查乳腺MRI，如果沒有 明顯的水凝膠殘存，可以考慮行矽凝膠假體置入隆乳以改正 乳房形態。術後各放置引流管1根。局部加壓包紮1周。術 後酌情應用抗生素，將術中取出的被水凝膠侵蝕的組織並作 病理檢查。對於要求同時放置假體的患者，如果是注射材料 大部分在乳腺後間隙，組織受到侵蝕較輕微，範圍限於乳腺 內、乳腺後間隙、胸大肌筋膜表麵，胸大肌基本完整，取出較 完全，乳房無感染，乳腺組織和或胸大肌有一定厚度，可以同 時放置假體，對於假體置入層次的選擇，假體置入是采用原 腔穴還是重新分腔，我們的經驗是，如果患者乳腺組織厚度 在1.5cm以上者，可取乳腺組織下原腔穴置入假體，而乳腺 組織原厚度在1.5cm以下者，最好在胸大肌下重新分腔，以 免術後乳腺組織薄弱，乳房表麵能觸摸到乳房假體的皺折棱角。
3結果本組226例，術後疼痛明顯緩解，硬結好轉，炎症控製， 無明顯乳房變形。術後隨訪3?6個月，212例中有6例仍然 有少許殘留，206例無明顯異物存留。其他14例失訪。
4典型病例4 1典型病例1:患者女，27歲，行水凝膠注射術後2年。於 注射3天後即出現注射部位疼痛、硬結，腰背部不適，勞累後 尤甚，且隨時間延長逐漸加重，經局部按摩、理療等處理無 效，症狀逐漸加重，並漸向胸骨中線移位，檢查：雙乳不對稱， 形成“三乳房”觸及大小不等的硬結，有觸痛（圖2A)。MRI示 水凝膠注射層次混亂，大部分位於胸大肌下，並與胸大肌纏 繞，形成數層間隔（圖2B)。於我院行手術取出加殘腔灌洗以 及病變組織切除等綜合手段治療，術中見水凝膠散布在各組 織層次，切除嚴重病變組織，手術後切口 I期愈合，症狀逐漸 緩解，雙乳無明顯變形，病理檢查：乳腺、脂肪及橫紋肌內可 見大量填充物，伴有大量多核巨細胞及明顯的異物肉芽腫， 成纖維細胞增生，部分橫紋肌失去正常結構，橫紋消失、水 腫、黏液樣及空泡樣變。於填充物包囊壁取材鏡檢見囊壁組 織為大量多核巨細胞及異物肉芽腫樣變，成纖維細胞和膠原 纖維含量少且不規則（圖2C)。複查MRI顯示乳腺、胸肌筋膜 內仍有微量水凝膠殘存，臨床檢查認為無再次手術取出必要 (圖 2D)。
4.2典型病例2:某女，29歲，行水凝膠注射術後5年。注射 後心理壓力重，導致嚴重失眠、抑鬱，後決定取出並同時要求 假體置入。檢查:雙乳基本對稱，形狀尚可，右側位置稍低， 手感柔軟，無明顯結節和觸痛（圖3A^MRI示水凝膠注射層 次可，基本位於乳腺後，胸大肌前（圖3B)。於我院行手術取出 加殘腔灌洗以及同時假體置入，術中見水凝膠分布與MRI檢 查結果相同，基本位於乳腺後間隙和胸大肌表麵，包膜較完 整。去除注射物後，大量生理鹽水及抗生素鹽水衝洗後，於胸 大肌後重新分離腔隙，置入假體，術後恢複良好，外形改善滿 意（圖3C)。複查MRI顯示已經基本無水凝膠殘存，假體層次 良好（圖3D)。
5討論5.1並發症的原因：①疼痛：臨床觀察疼痛部位即為硬結部 位，術中見硬結為水凝膠囊，肉眼觀及病理觀其周邊組織發 生肉芽腫樣變，變性組織的非炎性刺激產生疼痛;②結節:其 形成原因為：注射時乳腺後壓力隨注射物的增加而上升，凝 膠有向壓力較低的區域擴展的趨向[2];水凝膠形成的囊壁菲 薄而質脆，按摩時用力過大可使凝膠向周邊組織擴散，形成 孤立或散在的團塊;③遊走性包塊：主要為水凝膠具有流動整形美容圖3A雙乳基本對稱.形圖3B MRI示水;U膠注圍3C董入瑕體後圖3D MRI雙查示基本無狀尚可.右側位霣稍低.無射層次可基本位於乳脒水凝骹殘存.假體層次良好明顯結節和Ife痛後.胸大肌萷性，乳腺後間隙組織較疏鬆，因重力作用隨體位變化而遊走 到皮下，甚至破潰流出，形成竇道，經久不愈;④胸大肌炎：主 要為水凝膠注射進胸大肌筋膜下和肌間隙內，部分受注射者 可在胸大肌下觸及凝膠團塊，伴有觸痛、壓痛，疼痛產生機理 主要與手術後粘連有關，表現為患側上肢外展明顯受限，並 具有牽拉痛;⑤感染:主要為注射時無菌操作不嚴格所致。表 現為乳房明顯增大脹痛具有波動感，皮膚溫度可升高。
5 2並發症的處理：許多文獻報道注射隆乳並發症發生後， 可采取及時按摩、結節穿刺抽吸、采用腫脹技術用抗生素生 理鹽水刮洗、局部理療、抗炎治療等綜合治療。但我們發現上 述處理並發症的方法隻是暫時的權宜之計，不能徹底抽吸幹 淨水凝膠，所以不能根本解決問題[3]。而且手術中盲目抽吸還 會造成注射物的移位、種植、造成組織的創傷產生新的並發 症。因此我們主張:一定要先行影像學檢查，有條件的最好是 行MRI檢查，明確注射物的分布層次:MRI具有無射線輻射、 軟組織分辨率高、多方位成像等優點[4]，可清楚顯示聚丙烯酰 胺水凝膠的分布情況及其與周圍組織的關係。然後取乳暈切 口，在直視下進行取出加殘腔衝洗的方式，同時去除變性組 織，將體內水凝膠含量降到最低。當然部分受術者術後乳房 變形嚴重需再次行乳房美容手術。
5 3手術取出的適應證:①局部疼痛、不適症狀嚴重，影響工 作、學習、生活;②乳房變形變硬;③注射的水凝膠發生遊走 移位；④因懼怕水凝膠的毒性及其副作用產生嚴重精神負 擔，影響工作、生活者;⑤局部不適、異物感、瘙癢，無其他明 顯原因者;⑥注射後繼發感染;⑦局部破潰，竇道形成;⑧注 射後出現上肢運動障礙，靜息痛。根據目前經驗，以前四點的 情況最為多見，可占到90%以上，以上情況在無手術禁忌證的 前提下，可行手術取出。
5 4置入假體的適應證和禁忌證:注射隆乳出現並發症後取 出注射水凝膠及變性組織取出後，乳房外形比術前差，承受 著巨大的心理壓力，迫切希望能有一種補救措施，有部分患 者強烈要求同時行假體置入術，對於這種情況，我們認為，同 時置入假體必須有嚴格的的適應證和禁忌證。
5 4.1適應證:①注射層次好，組織受到侵蝕較輕微，取出較 完全，解剖層次較清晰;②乳房無感染或破潰表現;③注射材 料大部分在乳腺後間隙、肉芽腫侵襲範圍限於乳腺內、乳腺 後間隙、胸大肌筋膜表麵，胸大肌基本完整;④乳腺組織和或 胸大肌有一定厚度。對於以上四種情況，可以在順利完成取 出手術的基礎上，同時放置假體。
禁忌證:視具體情況，可分為絕對禁忌證和相對禁忌證， 絕對禁忌證:①注射層次差，組織侵蝕嚴重;②有感染或者破 潰表現;③注射材料在胸大肌內或下方較多，胸大肌受損嚴 重，經術中探查屬實者;④患者主觀上不願同時置入假體。以 上情況待取出水凝膠半年後，再根據恢複情況決定是否可以 做假體隆乳手術。相對禁忌證:①乳腺組織和或胸大肌組織 內殘留注射物多，觸之有硬結，不柔軟，但術中探查可以大部 分去除者;②注射物取出後軟組織較薄，患者強烈要求假體 置入者。
5 5 —些問題的思考：聚丙烯酰胺水凝膠自從1997年開始 廣泛應用於注射隆乳以來，出現了較多的術後並發症，嚴重 影響了廣大女性的身心健康，2006年4月底被國家衛生部叫 停，許多學者先後開始對聚丙烯酰胺水凝膠對組織的損害進 行研宄，而對於已經使用聚丙烯酰胺水凝膠進行注射隆胸、 隆鼻、隆下巴等美容手術的人群，該如何進行正確的引導和 治療？是不管有無症狀，一律都取出還是有選擇的取出？是否 有必要對於進行聚丙烯酰胺水凝膠注射的人群進行係統的 跟蹤和隨訪？這一係列問題有待於各位同行進一步的研宄和 完善。
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